河南：切实维护医保基金安全运行

河南扎实开展医保基金领域腐败和不正之风问题专项监督

切实维护医保基金安全运行

中央纪委国家监委网站 张洁 侯春跃

　　河南省焦作市纪委监委通过实地走访、列席会议、查阅资料、随机抽查等方式跟进监督，精准发现问题，督促医保部门强化内控机制，堵塞监管漏洞，筑牢医保基金安全防线。图为该市纪检监察干部通过智能监控平台随机抽查相关机构结算情况。 贾蓝 摄

　　河南省南乐县纪委监委强化“室组”联动，对全县定点医疗机构医保基金使用情况进行全面体检，督促行业主管部门严格履职尽责。图为该县纪委监委“室组”联动监督组开展监督检查。 李艳飞 摄

　　医保基金是“救命钱”，关乎人民群众切身利益。河南省纪委监委立足“监督的再监督”职责定位，坚持“室组”联动，开展医保基金使用中的腐败和不正之风问题专项监督，督促各相关部门切实扛牢责任，管好用好守好医保基金，加强监督执纪执法，严肃查处欺诈骗取、违规获取医保基金以及监督管理中存在的腐败和不正之风问题，切实维护医保基金安全运行，保障人民群众生命健康权益。

　　协同联动聚合力，全链条压实各方责任

　　“这个药以前卖多少钱？带量采购之后，各类集采药品能买到吗？”近日，河南省三门峡市湖滨区纪委监委紧盯医保基金、医保药品、检查诊疗收费等风险环节，通过实地察看、查阅资料、体验就诊过程、走访患者等方式，对全区56家医疗机构、24家定点社区卫生服务中心（服务站）进行专项监督检查。

　　医保基金既关乎社会稳定，也关乎千家万户的幸福。2023年年底，河南省纪委监委部署开展医保基金使用中的腐败和不正之风问题专项监督，围绕欺诈骗保、违规套保、基金失管等问题，制定监督方案，建立工作台账，明确责任单位、时间表和路线图，着力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　为压紧压实专项监督工作责任，省纪委监委推动省医疗保障局扛牢行业牵头部门主体责任，建立医保局党组和派驻卫健委纪检监察组“双专班”工作机制，定期开展“组组”会商，共同梳理问题，有效贯通主体责任、监督责任；推动各级党委、政府强化属地责任，层层传导压力、压实责任，形成全省上下一盘棋的有力格局。

　　“医疗、医药行业特殊、情况复杂、专业性强，专项监督涉及全省医疗卫生机构3.6万个，医药企业、零售药店8.1万个，任务艰巨。”省纪委监委第一监督检查室相关负责人介绍，针对这一特点，全省纪检监察机关注重协同联动发力，联合公安、卫健、医保、市场监管等部门建立“数据共享、线索互移、联查联办”机制，在“查、管、办”上形成链式整治模式。

　　“请出示近一个月出院病人的医保结算单，并调取近三个月以来的医保刷卡记录……”近日，上蔡县纪委监委联合医保、卫健、市场监管等部门成立3个专项督查组，深入医院、药店等场所开展监督检查，重点检查定点医院是否存在伪造患者信息结算、挂名住院、不合理检查检验等行为，检查定点零售药店是否存在违规销售生活用品、开药变现、串换药品等违规使用医保基金问题。针对督查中发现的问题，现场指出、及时反馈，“一对一”开出整改清单，明确整改时限，压实整改责任，筑牢群众健康安全屏障。

　　针对定点医药机构违规使用医保基金易发多发问题，孟州市纪委监委坚持“室组地”联动，联合多部门组成专项检查组，聚焦虚假诊疗、虚报冒领等涉嫌欺诈骗保行为，对全市医疗机构、定点零售药店开展全方位监督检查，找准医保基金“出血点”，防止出现“跑冒滴漏”问题。新蔡县纪委监委紧盯以权谋私、利益输送、关联交易等违纪违法问题，建立“事前宣传、教育、提醒，事中管控、检查、约束，事后倒查、整改、完善制度”监督机制，全面压紧压实医保、卫健和定点医疗机构责任，织密医保基金“安全网”“监督网”，确保医保基金用在“刀刃”上。

　　数字赋能破壁垒，深挖彻查欺诈骗保蛀虫

　　“截至目前，已经追回医保基金125.48万元，有关人员涉嫌违纪违法的问题已基本查清……”近日，武陟县纪委监委工作人员运用大数据分析比对，筛选出疑点数据，对该县某民营医院重复收费、分解收费、超限用药等违规套取医保基金问题背后涉嫌的违纪违法问题进行精准打击。

　　“通过运用大数据比对、数字赋能监督，压紧压实了主管部门监管责任，也让监督更加精准高效。”该县纪委监委第一纪检监察室主任张常亮说。

　　在专项整治中，河南省纪委监委以信息手段破局，督促省医保局、卫健委等部门，全面收集医保定点医疗卫生机构HIS系统、医保结算系统、财务系统、医药公司质量管理系统信息数据，药品、耗材、医疗设备等购销存信息数据，有效发挥大数据在基金监管、线索收集、案件查办中的优势，分期分批对收集的医保基金大数据分析研判、全面比对、精准查找问题线索，有效提高案件侦办精准度，解决案件侦办难题。

　　坚持“大数据”和“铁脚板”同向发力，河南省纪委监委依托大数据比对结果，督促省医保局牵头成立由医保、卫健、市场监管、医院职能部门人员组成的联合检查组，按照提取数据、校验数据、疑点筛查等12项工作流程，分期分批对医疗卫生机构开展联合飞行检查，做到全覆盖、无遗漏。截至2024年年底，该省采取日常检查、数据筛查、重点抽查等方式，共检查定点医药机构47170家，处理18421家，行政处罚1889家，行政罚款2.18亿元，追回、拒付医保基金11.34亿元。

　　及时发现、准确锁定违规违法使用医保基金行为是依法精准打击欺诈骗保的基础和前提。为此，省纪委监委督促省医保局加快推进智能监控系统建设应用，依托省医保信息平台，推行“互联网+”监管，推进智能审核、智能场景监控、大数据反欺诈“三位一体”智能监管系统建设，督促引导定点医疗机构建立医保基金使用院内前置审核系统，加强事前预警、事中提醒。

　　在加强运用大数据比对碰撞发现问题线索的同时，河南省纪检监察机关注重整合系统内外力量，最大限度凝聚案件查办工作合力。对内加强力量协同，省纪委监委建立完善定期会商、情况通报、线索管理、案件协审等工作机制，坚持“条上领”“块上抓”，发挥“室组”“组组”联动监督和“室组地”联合办案机制，变“单兵作战”为“联合作战”。对外完善衔接机制，加强部门信息共享，强化案件线索通报，积极开展部门联合执法，在职能部门办理刑事、行政案件的同时，纪检监察机关同步办理职务违法、职务犯罪案件，同向发力、同频共振。

　　随着专项整治的深入推进，一批欺诈骗保问题得到严肃查处。截至目前，全省纪检监察机关、公安机关分别查处76家、28家违规医保定点医疗机构问题线索，追回违规医保基金3467万元。

　　惩治并举抓长效，织密安全防护网

　　“要严格执行医保基金管理制度，坚决扛牢行业监管责任……”近日，郑州市管城区纪委监委派驻区卫健委纪检监察组通过列席市医疗保障局管城分局专题党组会，对该单位党组进行提醒谈话。

　　针对郑州管城豫丰医院欺诈骗保案件暴露出的以串换项目、虚假住院、虚假门诊统筹结算等方式骗取医保基金问题，管城区纪委监委通过制发纪检监察建议书，督促医保、卫健等部门深入开展以案促改促治，查摆剖析问题根源，补齐制度短板，堵塞监管漏洞，完善工作机制，并召开警示教育大会，形成办案、治理、监督、教育完整闭环。截至目前，共向医保、卫健等部门下发纪检监察建议书3份，追回医保基金153万元。

　　“办案绝不是‘案结事了’。要实现案件办理政治效果、纪法效果、社会效果相统一，必须扎实做好‘后半篇文章’。”河南省纪委监委相关负责同志介绍，全省纪检监察机关坚持立规矩与堵漏洞相衔接，对涉及套取医保基金等典型案件进行“解剖麻雀”，对同类案件比较分析、归纳病症，坚持从制度机制、行业生态等方面找准根源、分析原因，从源头上解决问题、防范风险。

　　“建议你单位建立与公安、民政、卫健、人社等部门数据的信息交互机制，定期交互死亡人员信息，及时更新参保人员状态……”近日，焦作市纪委监委驻市人社局纪检监察组在办结冒用死亡人员信息套取医保基金的案件后，综合审计反馈、日常监督等情况，向该市社会医疗保险中心制发监察建议书，督促其抓好问题整改，健全制度机制。

　　“查清问题后，我们督促市社会医疗保险中心约谈相关人员，退回违规使用的医保基金，并建立死亡人员注销医保账户核查机制。”该纪检监察组主要负责人表示，在办理个案的同时，以点带面对全市参保人员信息进行“拉网式”全覆盖监督检查，维护医保基金使用安全。

　　为切实把办案成效转化为治理成果，卫辉市纪委监委在开展监督检查的同时，总结普遍性、多发性问题，剖析医保基金在体制机制、日常监管等方面存在的漏洞，持续压实行业主管部门责任，督促对“一般性问题”立行立改、“复杂性问题”限期整改、“反复性问题”持续整改，补短板、堵漏洞，把“问题清单”不断转换为“成果清单”。鄢陵县纪委监委督促县医保局完善村级医保定点门诊统筹管理制度，建立门诊统筹结算使用预警机制，对年底前多频次发生门诊统筹结算的村级定点医疗机构，纳入风险预警，及时提醒。

　　“下一步，我们将持续强化监督，紧盯医保基金安全，重拳整治医保基金领域腐败和不正之风问题，守好百姓的‘看病钱’‘救命钱’，不断增强群众的获得感、幸福感、安全感。”河南省纪委监委相关负责人表示。

中国公众信息网摘编：亓荃鹏